(в ред. Постановления администрации Тамбовской области от 28.08.2017 N 843, Постановления Правительства Тамбовской области от 03.05.2023 N 350)
Министру труда и занятости населения
Тамбовской области
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество участника
Государственной программы)
Заявление
N _____________ от ________________
Прошу предоставить мне и членам моей семьи единовременную выплату в
размере ___________________________________________________________ рублей.
(сумма цифрами и прописью)
О себе и членах своей семьи, намеренных получить единовременную
выплату, сообщаю следующие сведения:
1. Участник Государственной программы:
1.1. фамилия, имя, отчество ___________________________________________
1.2. число, месяц, год рождения _______________________________________
1.3. место рождения ___________________________________________________
1.4. наименование документа, удостоверяющего личность _________________
серия ______________ N ________________, когда и кем выдан ________________
___________________________________________________________________________
1.5. свидетельство участника Государственной программы N ______________
когда и кем выдано ________________________________________________________
1.6. зарегистрирован по месту жительства/пребывания с "___" ___________
20__ г. по адресу: ________________________________________________________
1.7. зарегистрирован в качестве участника Государственной программы на
территории Тамбовской области "___" ________________ 20__ г.
1.8. реквизиты лицевого счета, открытого участником Государственной