ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву главы администрации Тамбовской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество главы администрации Тамбовской области) <1>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <2>, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
голосования по отзыву:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению голосования по отзыву, дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет фонда голосования по отзыву N ____________ <3>
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе
могут не воспроизводиться.