Герб Омской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
---------------------------------------------------------------------------
ул. Красный Путь, 6, г. Омск, 644043,
тел.: (381-2) 25-84-19, факс: (381-2) 25-82-27;
minzdrav@minzdrav.omskportal.ru
ОКПО 00096543, ОГРН 1045504007493,
ИНН 5503079310/КПП 550301001
"____" __________ 20___ г. N _____
На N _____________________________