______________________________________ __________________________________
(наименование территориального органа) __________________________________
______________________________________ (фамилия, имя, отчество помощника)
Адрес: _______________________________ __________________________________
Банковские реквизиты: ________________ (данные документа, удостоверяющего
______________________________________ __________________________________
(наименование кредитной организации) личность помощника)
Руководитель Адрес: ___________________________
______________________________________ __________________________________
(инициалы, фамилия) __________________________________
______________________________________ Банковские реквизиты: ____________
(подпись) __________________________________
М.П. __________________________________
__________________________________
(подпись)
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество подопечного)
____________________________________
(данные документа, удостоверяющего
____________________________________
личность подопечного)
Адрес: _____________________________
____________________________________
____________________________________
Банковские реквизиты: ______________
____________________________________
____________________________________
(подпись) <*>