АКТ N _______
обследования условий проживания лица, изъявившего желание
осуществлять уход за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными
гражданами
"___" _____________ 20__ года
1. Сведения о лице, изъявившем желание осуществлять уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами: _______________________________________________
_______________________________________________________ (далее - помощник).
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________ Семейное положение ___________________
Адрес проживания, телефон _____________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ____________________________
___________________________________________________________________________
2. Жилищно-бытовые условия проживания помощника: ______________________
__________________________________________________________________________,
(вид жилого помещения)
состоящий(ая) из ___ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ________
кв.м, жилая площадь ____ кв.м, кухня ____ кв.м, этаж ____, лифт имеется (не
имеется).
Наличие коммунальных удобств __________________________________________
__________________________________________________________________________.
(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)
Санитарно-гигиеническое состояние жилья _______________________________
__________________________________________________________________________.
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
Собственник жилого помещения _________________________________________.
Приусадебный участок _________________________________________________.