(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 27.06.2016 N 99-п)
Руководителю
__________________________________________
(наименование территориального органа
__________________________________________
Министерства труда и социального
__________________________________________
развития Омской области)
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
__________________________________________
(данные документа,
__________________________________________
удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве лица, желающего проживать
с совершеннолетним дееспособным гражданином в возрасте
не старше 65 лет, не являющимся инвалидом
Прошу поставить меня на учет в качестве лица, желающего проживать с совершеннолетним дееспособным гражданином в возрасте не старше 65 лет, не являющимся инвалидом, изъявившего желание осуществлять уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами, нуждающимися в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (далее - подопечный).
С Порядком предоставления ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 5 июня 2013 года N 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской области и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами", ознакомлен(а).
___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Прошу направить уведомление о постановке либо об отказе в постановке
на учет в качестве подопечного в форме документа на бумажном носителе