(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 27.06.2016 N 99-п)
Руководителю
__________________________________________
(наименование территориального органа
__________________________________________
Министерства труда и социального
__________________________________________
развития Омской области)
_________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
__________________________________________
(данные документа,
__________________________________________
удостоверяющего личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве лица, изъявившего желание
осуществлять уход за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными
гражданами
Прошу поставить меня на учет в качестве лица, изъявившего желание осуществлять уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами, нуждающимися в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (далее - подопечные).
С Порядком предоставления ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 5 июня 2013 года N 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской области и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами", ознакомлен(а).
___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Прошу направить решение о постановке либо об отказе в постановке на