АКТ N ______
обследования условий проживания одиноких или одиноко
проживающих граждан пожилого возраста (мужчины старше 60
лет, женщины старше 55 лет), инвалидов I, II группы и
совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся в
постоянном или временном постороннем уходе в связи с
частичной или полной утратой возможности самостоятельно
удовлетворять свои основные жизненные потребности
"___" _____________ 20___ года
1. Сведения о гражданине, нуждающемся в уходе: ________________________
______________________________________________________ (далее - подопечный)
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ________________ Адрес проживания, телефон ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ____________________________
___________________________________________________________________________
Категория _____________________________________________________________
(гражданин пожилого возраста, инвалид I, II группы,
совершеннолетний недееспособный гражданин)
2. Жилищно-бытовые условия проживания подопечного: ____________________
__________________________________________________________________________,
(вид жилого помещения)
состоящий(ая) из ____ изолированных (смежных) комнат, общая площадь _______
кв.м, жилая площадь ____ кв.м, кухня ____ кв.м, этаж ____, лифт имеется (не
имеется).
Наличие коммунальных удобств __________________________________________
___________________________________________________________________________
(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)