Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами" (с изменениями на 21 марта 2024 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
выплаты лицам, осуществляющим
уход за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и
совершеннолетними недееспособными
гражданами"


(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 27.06.2016 N 99-п, от 30.01.2018 N 27-п)


                                  Руководителю

                                  _________________________________________

                                  (наименование территориального органа

                                  _________________________________________

                                  Министерства труда и социального

                                  _________________________________________

                                  развития Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежемесячной выплаты лицу, осуществляющему

          уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II

           группы и совершеннолетними недееспособными гражданами


    Я, ____________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________ (далее - помощник),

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 5 июня 2013

года N 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской области

и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами

пожилого   возраста,   инвалидами   I,   II   группы   и  совершеннолетними

недееспособными   гражданами"   прошу   рассмотреть    вопрос    назначения

мне    ежемесячной   выплаты   в   связи   с   осуществлением   ухода   за:

___________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество и категория гражданина - гражданин пожилого

    возраста, инвалид I, II группы или совершеннолетний недееспособный

     гражданин, нуждающийся в постороннем уходе (далее - подопечный),

             адрес его места жительства или места пребывания)