(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 27.06.2016 N 99-п, от 30.01.2018 N 27-п)
Руководителю
_________________________________________
(наименование территориального органа
_________________________________________
Министерства труда и социального
_________________________________________
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной выплаты лицу, осуществляющему
уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними недееспособными гражданами
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________ (далее - помощник),
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 5 июня 2013
года N 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в Омской области
и установлении ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами
пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами" прошу рассмотреть вопрос назначения
мне ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и категория гражданина - гражданин пожилого
возраста, инвалид I, II группы или совершеннолетний недееспособный
гражданин, нуждающийся в постороннем уходе (далее - подопечный),
адрес его места жительства или места пребывания)