АКТ
обследования условий проживания граждан пожилого возраста,
инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных
граждан
"___" ___________ 20__ года
Работниками __________________________________________________________:
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области)
1) ___________________________________________________________________;
(фамилия, инициалы, должность)
2) ___________________________________________________________________;
(фамилия, инициалы, должность)
3) ____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
условий проведено обследование проживания гражданина
___________________________________________________________, нуждающегося в
(фамилия, имя, отчество)
_________________________ постороннем уходе в связи с _____________________
(постоянном или временном) (частичной или полной)
утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные
потребности (далее - подопечный), совместно проживающего в соответствии с
договором об осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами N
_________ от "______" __________________ 20______ года с
_______________________________________________________ (далее - помощник).
(фамилия, имя, отчество)
1. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения _________________
__________________________________________________________________________.
2. Создание необходимых комфортных условий для проживания подопечного: