Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты лицам, осуществляющим уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами" (с изменениями на 21 марта 2024 года)




Приложение
к Порядку обследования условий
проживания граждан пожилого
возраста, инвалидов I, II
группы и совершеннолетних
недееспособных граждан


                                    АКТ

        обследования условий проживания граждан пожилого возраста,

         инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных

                                  граждан


                                                "___" ___________ 20__ года


    Работниками __________________________________________________________:

                 (наименование территориального органа Министерства труда

                          и социального развития Омской области)

    1) ___________________________________________________________________;

                         (фамилия, инициалы, должность)

    2) ___________________________________________________________________;

                         (фамилия, инициалы, должность)

    3) ____________________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы, должность)

условий       проведено      обследование        проживания      гражданина

___________________________________________________________, нуждающегося в

                (фамилия, имя, отчество)

_________________________ постороннем уходе в связи с _____________________

(постоянном или временном)                           (частичной или полной)


утратой  возможности  самостоятельно  удовлетворять свои основные жизненные

потребности  (далее  - подопечный), совместно проживающего в соответствии с

договором   об  осуществлении  ухода  за  гражданами   пожилого   возраста,

инвалидами  I,  II группы  и совершеннолетними недееспособными гражданами N

_________    от    "______"    __________________    20______     года    с

_______________________________________________________ (далее - помощник).

               (фамилия, имя, отчество)


    1. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения _________________

__________________________________________________________________________.

2. Создание необходимых комфортных условий для проживания подопечного: