(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 24.04.2015 N 72-п)
АКТ
обследования социально-бытовых условий проживания
гражданина от "___" _______________ года
1. Фамилия __________________ имя ______________ отчество ________________.
2. Число, месяц, год рождения ____________________________________________.
3. Адрес места жительства (пребывания), телефон ___________________________
__________________________________________________________________________.
4. Группа инвалидности ___________ Срок переосвидетельствования __________.
5. Категория _____________________________________________________________.
6. Семейное положение ____________________________________________________.
7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, в том числе
проживающего отдельно):
1) ________________________________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________;
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
2) ________________________________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)
__________________________________________________________________________.
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
8. Родственники, проживающие отдельно <*>:
1) ________________________________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________