Руководителю
______________________________________
(наименование уполномоченного
______________________________________
государственного учреждения
______________________________________
Омской области, находящегося
______________________________________
в ведении Министерства труда
______________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места пребывания (жительства))
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения об удостоверении, дающем право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда) | |||
прошу в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2007 года N 136 "О порядке предоставления мер социальной
поддержки гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне, в связи с исполнением ими трудовых обязанностей, а также выплаты
пособия на погребение граждан, погибших (умерших) в связи с чернобыльской
катастрофой" произвести выплату ежемесячной денежной компенсации в
возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы и повлекшего утрату трудоспособности,
независимо от степени утраты трудоспособности (без установления
инвалидности) (далее - выплата компенсации).
Настоящим заявлением подтверждаю, что не являюсь военнослужащим,
сотрудником органов внутренних дел, учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы, таможенных органов Российской
Федерации, пенсионером из числа этих лиц, в том числе работающим,
гражданским персоналом указанных федеральных органов исполнительной власти,
а также пенсионером из числа лиц, уволенных из федеральных органов