(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 08.08.2018 N 122-п)
Министерство труда и социального
развития Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении информации о поставщике социальных услуг в
реестр поставщиков социальных услуг Омской области
В соответствии с частью 2 статьи 25 Федерального закона "Об основах
социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу
включить __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
(далее - поставщик социальных услуг) в реестр поставщиков социальных
услуг Омской области посредством внесения следующей информации о
поставщике социальных услуг:
N п/п | Наименование информации | Информация о поставщике социальных услуг |
1 | 2 | 3 |
1 | Полное и сокращенное (если имеется) наименование поставщика социальных услуг | |
2 | Дата государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), являющегося поставщиком социальных услуг | |
3 | Организационно-правовая форма поставщика социальных услуг (для юридических лиц) | |
4 | Адрес (местонахождение, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты поставщика социальных услуг | |
5 | Фамилия, имя, отчество руководителя поставщика социальных услуг | |
6 | Информация о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при необходимости) | |
7 | Сведения о формах социального обслуживания | |
8 | Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | |
9 | Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | |
10 | Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг, о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания | |
11 | Информация об условиях предоставления социальных услуг | |
12 | Информация о результатах проведенных проверок | |
13 | Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние пять лет | |
14 | Иная информация, определяемая Правительством Российской Федерации | |
Уведомление о включении или об отказе во включении информации о
поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг Омской
области прошу направить в форме документа на бумажном носителе или
электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу: ____________________
__________________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация соответствует
сведениям, размещенным на официальном сайте поставщика социальных услуг в
сети Интернет по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование должности уполномоченного лица на
_______________________________________________________________________
представление информации о поставщике социальных
_______________________________________________________________________
услуг для включения в реестр поставщиков