_____________________________________
(наименование территориального органа
_____________________________________
Министерства труда и социального
_____________________________________
развития Омской области)
_____________________________________
(наименование поставщика социальных
_____________________________________
услуг Омской области)
ИНФОРМАЦИЯ
о получателе социальных услуг для включения в регистр
получателей социальных услуг Омской области
В соответствии с частью 1 статьи 26 Федерального закона "Об основах
социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу включить
информацию о ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование получателя социальных услуг Омской области)
(далее - получатель социальных услуг) в регистр получателей социальных
услуг Омской области посредством внесения следующей информации о получателе
социальных услуг:
N п/п | Наименование информации | Информация о получателе социальных услуг |
1 | 2 | 3 |
1 | Фамилия, имя, отчество | |
2 | Дата рождения | |
3 | Пол | |
4 | Адрес (место жительства), контактный телефон | |
5 | Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
6 | Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа | |
7 | Дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг | |
8 | Дата оформления и номер индивидуальной программы | |
9 | Полное и сокращенное (если имеется) наименование поставщика социальных услуг, реализующего индивидуальную программу | |
10 | Перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг с указанием тарифов, стоимости социальных услуг для получателя социальных услуг, источников финансирования, периодичности и результатов их предоставления | |
11 | Иная информация, определенная Правительством Российской Федерации |
Уведомление о включении или об отказе о включении информации о
получателе социальных услуг в регистр получателей социальных услуг Омской
области прошу направить в форме документа на бумажном носителе или
электронного документа (нужное подчеркнуть) на адрес: _____________________
___________________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является