Руководителю
__________________________________
(наименование уполномоченного государственного
____________________________________________
учреждения Омской области, находящегося
____________________________________________
в ведении Министерства труда
____________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в связи с исполнением ими трудовых обязанностей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения об удостоверении, дающем право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда) | |||
прошу в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 марта 2007 года N 136 "О порядке предоставления мер
социальной поддержки гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне, в связи с исполнением ими трудовых обязанностей,
а также выплаты пособия на погребение граждан, погибших (умерших) в связи с
чернобыльской катастрофой" произвести оплату дополнительного оплачиваемого
отпуска (далее - оплата дополнительного отпуска) продолжительностью 14
календарных дней.
В случае принятия решения об отказе в оплате уведомление об отказе
прошу направить в форме документа на бумажном носителе (электронного
документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:
__________________________________________________________________________.
Оплату дополнительного отпуска прошу произвести через
(нужное подчеркнуть):
1) организацию почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Реквизиты счета для перечисления пособия ____________________