(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 24.04.2020 N 58-п)
Руководителю
_____________________________________
(наименование уполномоченного
государственного учреждения
_____________________________________
Омской области, в отношении которого
функции и
_____________________________________
полномочия учредителя осуществляет
Министерство
_____________________________________
труда и социального развития Омской
области)
от _____________________________
(Ф.И.О. полностью)
контактный телефон ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (заявителя или представителя, членов семьи) | Степень родства по отношению к заявителю | N паспорта, кем и когда выдан (N, дата выдачи доверенности) | Дата и год рождения (полных лет) | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) | Место получения дохода (наименование, адрес места нахождения организации) |
в настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом
помещении по адресу: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг