Форма
протокола обследования ребенка дошкольного возраста
Казенное образовательное учреждение Омской области
"Центр психолого-медико-социального сопровождения"
ПРОТОКОЛ
обследования ребенка дошкольного возраста
от "____"_______________________ 20____ г.
I. Сведения о ребенке
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ДОУ/НШДС ________________________________________________________________
Кем направлен ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Цель обращения __________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
II. Анамнестические сведения
1. Как протекали беременность, роды _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Особенности раннего развития _________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Хронические заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Неврологический статус _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Психическое состояние ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Состояние органов слуха ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Состояние органов зрения _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Состояние опорно-двигательного аппарата ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. Данные психолого-педагогического обследования
1. Контактность _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Особенности внимания (стойкость, переключаемость, произвольность)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Особенности памяти (виды памяти, объем, прочность, воспроизведение)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Особенности восприятия (цвет, форма, величина, целостность) __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Особенности мышления (вид, мыслительные операции, установление
причинно-следственных зависимостей) _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Продуктивная деятельность (ИЗО, конструирование) _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Личностные особенности и поведение (эмоции и воля, особенности
характера) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Работоспособность и характер деятельности (по образцу, по показу, по
подражанию, принятие ситуации, ориентированность в выполнении задания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Профиль латеральных предпочтений _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Выявление запаса общих представлений ________________________________
- бытовая ориентация (возраст, адрес, семья) ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- об окружающем (времена года, части суток, природа, транспорт, труд людей
и т.п.) _________________________________________________________________
11. Игровая деятельность ________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Речевое развитие ____________________________________________________
13. Развитие элементарных математических представлений __________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Умение использовать помощь __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15. Готовность к школьному обучению _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Навыки самообслуживания _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV. Данные логопедического обследования
1. Родной язык __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Состояние речевой моторики (подвижность, переключаемость) ____________
_________________________________________________________________________
3. Звукопроизношение ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Фонетико-фонематический слух _________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Словарный запас ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Грамматический строй речи ____________________________________________
7. Связная речь (устная и письменная) ___________________________________
_________________________________________________________________________
V. Заключение логопеда __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VI. Заключение врача-психиатра __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VII. Рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии Омской области
(далее - ПМПК) __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ребенок осмотрен врачом психиатром в составе ПМПК в соответствии с Законом
РФ от 2 июля 1992 года N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании" с согласия и в присутствии родителей (законных
представителей).
М.П.
Председатель ПМПК ________________________________
Врач-психиатр ____________________________________
Педагог-психолог _________________________________
Учитель-дефектолог _______________________________
Учитель-логопед __________________________________
Социальный педагог _______________________________
Сурдопедагог _____________________________________
Тифлопедагог _____________________________________
Ортопед __________________________________________
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ООО "Деловой Омск"