Nп/п
Дата обследования
ФИО ребенка
Регистрация по месту жительства ребенка
Место работы родителей
В каких учреждениях обучался (воспитывался) ребенок
Причина обращения
Заключение ПМПК
Рекомендации ПМПК
Подпись законного представителя