Форма
карты ребенка, прошедшего обследование
Карта ребенка, прошедшего обследование
Ф. __________________________________________________
И. __________________________________________________
О. __________________________________________________
Дата рождения _______________________________________
Открыта _____________________________________________
Закрыта _____________________________________________
Социальное обследование
1. Общие сведения о ребенке:
Ф.И.О. ребенка (полностью) ______________________________________________
В каких учреждениях воспитывался, обучался: образовательное учреждение
(полностью) или факт неорганизованности (н/о): __________________________
Дата прохождения обследования (первично) ________________________________
Место жительства ребенка: прописка (полностью) __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: __________________________________________
Наличие инвалидности у ребенка (есть/нет/оформляется): __________________
Сведения о социальном статусе семьи:
Мать:
Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________
- год рождения __________________________________________________________
- прописка (полностью) и адрес фактического проживания). ________________
_________________________________________________________________________
- телефон _______________________________________________________________
- образование ___________________________________________________________
- место работы, должность _______________________________________________
_________________________________________________________________________
- привычки, увлечения ___________________________________________________
Есть ли еще дети, указать пол и возраст: ________________________________
Дополнительные сведения: ________________________________________________
Отец:
Ф.И.О. (полностью): _____________________________________________________
- год рождения: _________________________________________________________
- прописка (полностью) и адрес фактического проживания), телефон ________
_________________________________________________________________________
- образование ___________________________________________________________
- место работы, должность _______________________________________________
- привычки, увлечения ___________________________________________________
Есть ли еще дети, указать пол и возраст: ________________________________
Дополнительные сведения: ________________________________________________
Опекун (попечитель):
Ф.И.О.(полностью): ______________________________________________________
- год рождения: ______________________ / контактный телефон _____________
- прописка (полностью) и адрес фактического проживания) _________________
_________________________________________________________________________
- образование ___________________________________________________________
- место работы, должность _______________________________________________
- привычки, увлечения ___________________________________________________
Есть ли еще дети, указать пол и возраст: ________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий установление опеки (попечительства) над
несовершеннолетним (наименование, кем, когда выдан): ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Жилищно-бытовые условия: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Материальные условия (низкие, средние, выше среднего, высокие): ______
_________________________________________________________________________
Социальный педагог: ___________________________
Лист психолого-медико-социального сопровождения ребенка,
прошедшего обследование
Дата заполнения _______________________________________________________
Заполняет социальный педагог психолого-медико-педагогической комиссии
Омской области (далее - ПМПК):
Ф.И.О. ребенка (полностью) ______________________________________________
Дата рождения, возраст __________________________________________________
Дата прохождения обследования:
первично ________________________________________________________________
вторично ________________________________________________________________
В каких учреждениях воспитывался, обучался: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состав семьи:
Мать: Ф.И.О., год рождения, кем работает, образование ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отец: Ф.И.О., год рождения, кем работает, образование ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Опекун (попечитель): Ф.И.О., год рождения, кем работает, образование ____
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Условия жизни ребенка: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Психологический климат в семье (наличие конфликтов) _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отношение к ребенку в семье. ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Социально-педагогические проблемы (с указанием даты)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняет врач-психиатр ПМПК:
Заболевания в семье: нарушение слуха, зрения, аллергия, эпилепсия,
алкоголизм, венерические заболевания, умственная отсталость, пороки
развития, нарушения речи, эндокринные нарушения, наблюдается у
психоневролога или психиатра (другое) ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Хронические заболевания. ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стоит ли на диспансерном учете, с какого возраста, у какого специалиста и
с каким диагнозом _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняет педагог-психолог ПМПК:
Характер (степень) адаптации в коллективе, отношения с детьми в группе
(классе) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для школьников: успеваемость, какие предметы нравятся, какие вызывают
трудности, отношение к учебе, отношения со сверстниками, отношения с
педагогами, бывают ли конфликты (с кем, по какому поводу), отношение
родителей (законных представителей) к школьным занятиям ребенка _________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Интересы, увлечения ребенка (что любит делать, какие игры, школьные
предметы предпочитает) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности познавательной сферы ребенка ________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняет учитель-логопед ПМПК:
Особенности речевого развития (с указанием даты) ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заполняет учитель-дефектолог ПМПК:
Особенности развития (с указанием даты) _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Первичная рекомендация ПМПК по профилю обучения ребенка (реализована ли
рекомендация ПМПК - когда поступил в образовательное учреждение (дата),
занимался по индивидуально-ориентированным программам, программам
реабилитации (с какого времени в действии) ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ВТОРИЧНАЯ рекомендация (реализована ли рекомендация ПМПК - когда поступил
в образовательное учреждение (дата), занимался по индивидуально-
ориентированным программам, программам реабилитации (с какого времени в
действии) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ПОСЛЕДУЮЩАЯ рекомендация ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выписка из протокола обследования ребенка
Дата обследования "____"________________________ 20____ г.
порядковый N протокола __________________________________________________
Ребенок
Ф.И.О. __________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Коллегиальное заключение: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации:
Врач-психиатр
Педагог-психолог
Учитель-дефектолог
Учитель-логопед
Социальный педагог
Руководитель ПМПК ___________________________
Казенное образовательное учреждение Омской области
"Центр психолого-медико-социального сопровождения"
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Психолого-медико-педагогической комиссии
Выдано __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
В том, что он(а) был(а) проконсультирован(а) ПМПК
Числа _________________ месяца _____________________________ 20_____ года
РЕКОМЕНДОВАНО: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО МАРШРУТА: (средовые условия,
содержательные условия, организационные условия) ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
М.П.
Руководитель ПМПК ______________________________
Члены ПМПК:
Врач-психиатр __________________________________
Педагог-психолог _______________________________
Учитель-дефектолог _____________________________
Учитель-логопед ________________________________
Социальный педагог _____________________________
Сурдопедагог ___________________________________
Тифлопедагог ___________________________________
Ортопед ________________________________________