(в редакции Приказа Министерства труда и социального
развития Омской области от 26.10.2015 N 144-п)
СОГЛАСОВАНО
Начальник Управления Федеральной
миграционной службы по Омской области
____________________ Т.Н. Пивнева
МП
"___"______________ 20__ г.
Акт N ____, подтверждающий факт проживания в жилом помещении гражданина Российской Федерации гражданина Украины, имеющего статус беженца или получившего временное убежище на территории Российской Федерации, и совместно проживающих с ним членов его семьи
"__" _____________ 20__ г.
Комиссией, созданной при ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления Омской области)
в лице председателя _______________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
и членов комиссии ________________________________________________________;
(Ф.И.О., должность)
________________________________________________________;
(Ф.И.О., должность)
_________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
составлен настоящий акт о том, что в жилом помещении гражданина
Российской Федерации ______________________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт РФ: серия _________ N ________________ выдан _____________________,
расположенном по адресу: __________________________________________________
____________________________________ фактическое проживание граждан Украины
(подтверждено, не подтверждено)
в период с __________________ по _________________ (количество дней ______)
в составе:
1) _______________________________________________________________________;
(указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения и данные о документе,
удостоверяющем личность гражданина Украины, имеющего статус беженца или