(в редакции Приказа Министерства труда и социального
развития Омской области от 17.04.2015 N 66-п)
Руководителю
___________________________________
(наименование бюджетного учреждения
Омской области)
___________________________________
Заявление о временном размещении в пункте временного размещения на территории Омской области гражданина Украины и лица без гражданства, постоянно проживавшего на территории Украины, прибывшего на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
прошу временно разместить меня в пункте временного размещения на
территории Омской области _______________________________________ в связи с
тем, что я вынужденно покинул территорию Украины.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Дата и место рождения ______________________________________________
________________________________________________________________________.
2. Семейное положение _________________________________________________
(женат (замужем), холост (не замужем),
__________________________________________________________________________.
разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака),
дата и место его выдачи)
3. Гражданство __________________________ пол ________________________.
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5. Адрес проживания на территории Украины _____________________________
__________________________________________________________________________.
6. Дата въезда на территорию Российской Федерации _____________________
__________________________________________________________________________.
7. Наименование пункта пропуска через Государственную границу