АКТ N ___________
проведения проверки выполнения условий выплаты
ежемесячного денежного вознаграждения за осуществление
опеки над совершеннолетним недееспособным гражданином
"__" _______ 20__ г.
Работниками ________________________________________________________
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области)
в составе:
________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, должность)
________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, должность)
________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы, должность)
проведена проверка выполнения ___________________________________________
(фамилия, инициалы опекуна)
(далее - опекун) условий выплаты ежемесячного денежного вознаграждения
за осуществление опеки над ______________________________________________
___________________________________________________ (далее - подопечный).
(фамилия, инициалы совершеннолетнего недееспособного гражданина)
По результатам проверки установлено, что опекуном выполняются /
не выполняются (необходимое подчеркнуть) условия, предусмотренные пунктом
1 статьи 42.1 Кодекса Омской области о социальной защите отдельных
категорий граждан ______________________________________________________,
(заполняется в случае наличия условий, не выполненных
опекуном)
что подтверждается следующими документами:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4) ________________________________________________________________;
5) ________________________________________________________________;
6) ________________________________________________________________;
7) ________________________________________________________________;
8)_________________________________________________________________.
___________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия опекуна)
___________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия лица,
проводившего проверку)
___________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия лица,
проводившего проверку)
___________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия лица,
проводившего проверку)