"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление средств областного
материнского (семейного) капитала"
Руководителю
________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
________________________________
Омской области, находящегося в ведении
________________________________
Министерства труда и социального развития
___________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами областного материнского
(семейного) капитала
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
статус (мать, отец, ребенок) _________________________________________,
проживающая(ий) по адресу: ___________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
дата регистрации _________, предыдущее место жительства: ________
_______________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | ||||||
Основной документ, удостоверяющий личность: | ||||||||
Вид | Номер (серия) | |||||||
Кем выдан | Дата выдачи | |||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): | ||||||||
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (далее - семейный капитал): | ||||||||
Номер | Дата выдачи | |||||||
Кем выдан: | ||||||||
сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого
возникло право на получение семейного капитала:
Фамилия, имя, отчество | |
Дата рождения (усыновления) |
прошу направить средства семейного капитала на: