Заявка
на возмещение произведенных затрат, предусмотренных пунктом 2 Порядка предоставления в 2014 году из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 23 июля 2014 года N 155-п (далее - затраты)
от ______________________________________________________________________
(наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
за ____________ 2014 года
(период)
Количество граждан, которым оказаны услуги в сфере здравоохранения (далее - медицинские услуги) | Количество оказанных медицинских услуг | Стоимость каждой оказанной медицинской услуги, в том числе по видам затрат (руб.) | Общая стоимость оказанных медицинских услуг, в том числе по видам затрат (руб.) |
Высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" | |||
ВМП по профилю "травматология и ортопедия" | |||
ВМП по профилю "травматология и ортопедия/1" | |||
ВМП по профилю "акушерство и гинекология/1" | |||
Диагностическая коронарография | |||
Субсидию на возмещение затрат, связанных с оказанием услуг в сфере
здравоохранения, прошу перечислить на банковский счет:
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, банковские реквизиты для
перечисления денежных средств)
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"____"__________________ 2014 года
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ООО "Деловой Омск"