Заявление
на участие в отборе юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальных предпринимателей для предоставления в 2014 году из областного бюджета субсидий на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере здравоохранения
_________________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование; для индивидуального
предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии))
_________________________________________________________________________
(для юридического лица - место нахождения; для индивидуального
предпринимателя - место жительства)
1. Прошу предоставить в 2014 году за счет средств областного бюджета
субсидию на возмещение затрат в связи с оказанием услуг в сфере
здравоохранения (нужное подчеркнуть):
1) по предоставлению высокотехнологичной медицинской помощи (далее -
ВМП) по профилю "сердечно-сосудистая хирургия";
2)по предоставлению ВМП по профилю "травматология и ортопедия";
3)по предоставлению ВМП по профилю "травматология и ортопедия/1";
4)по предоставлению ВМП по профилю "акушерство и гинекология/1";
5)по проведению диагностической коронарографии.
2. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):
ИНН ________________________________________________________________
КПП (для юридического лица) ________________________________________
Контактный телефон _________________________________________________
Количество медицинских работников согласно штатному расписанию, оказывающих услуги в сфере здравоохранения (далее - медицинские услуги)(1) | Наименование структурного подразделения, осуществляющего реанимацию и интенсивную терапию, а также количество медицинских работников, осуществляющих соответствующую деятельность(1) | Количество коек структурного подразделения, оказывающего медицинские услуги(1) | Обеспеченность медицинским оборудованием, необходимым для оказания медицинских услуг |
ВМП по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" | |||
ВМП по профилю "травматология и ортопедия" | |||
ВМП по профилю "травматология и ортопедия/1" | |||
ВМП по профилю "акушерство и гинекология/1" | |||
Диагностическая коронарография | |||
(1) Заполняется юридическими лицами.
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) _________ ______________________________
М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
"____"_____________ 2014 года