"Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 30 декабря 2013 г. N 230-п
ЗАЯВКА
на участие в отборе поселений Омской области, муниципальных районов Омской области для предоставления субсидий местным бюджетам на капитальный, текущий ремонт жилых домов муниципального специализированного жилищного фонда поселений Омской области, муниципальных районов Омской области, в которых проживают социально незащищенные категории граждан, в том числе граждане, находящиеся в трудной жизненной ситуации, на проведение капитального и текущего ремонта жилых домов муниципального жилищного фонда поселений Омской области, муниципальных районов Омской области, подлежащих включению в муниципальный специализированный жилищный фонд поселений Омской области, муниципальных районов Омской области, предназначенный для проживания социально незащищенных категорий граждан, в том числе граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации
_______________________________________________
(наименование поселения Омской области,
муниципального района Омской области)
Лицевой счет | |
Расчетный счет | |
Наименование Банка | |
БИК | |
ИНН | |
КПП | |
Код дохода | |
Почтовый адрес для переписки | |
Адрес местонахождения | |
ФИО ответственного исполнителя | |
Контактные телефоны (с указанием кода) | |
Электронный адрес | |
Наименование объекта | |
Общая площадь | |
Количество проживающих в жилом доме муниципального специализированного жилищного фонда поселения Омской области, муниципального района Омской области, в котором проживают социально незащищенные категории граждан, в том числе граждане, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее - специализированный жилой дом) | |
Планируемое количество проживающих в жилом доме муниципального жилищного фонда поселения Омской области, муниципального района Омской области, подлежащего включению в муниципальный специализированный жилищный фонд поселения Омской области, муниципального района Омской области, предназначенный для проживания социально незащищенных категорий граждан, в том числе граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - муниципальный жилой дом) | |
Наименование основных видов работ в рамках капитального, текущего ремонта | |
Потребность поселения Омской области, муниципального района Омской области в финансовых средствах, необходимых для капитального, текущего ремонта специализированного жилого дома, муниципального жилого дома, в соответствии с утвержденной проектно-сметной документацией, руб. | |
Планируемый размер субсидии из областного бюджета на софинансирование расходов поселения Омской области, муниципального района Омской области | |
Сумма средств, предусмотренная решением представительного органа местного самоуправления поселения Омской области, муниципального района Омской области о местном бюджете на финансирование капитального, текущего ремонта специализированного жилого дома, муниципального жилого дома на текущий финансовый год, руб. |
Глава ________________________ _____________ __________________
(наименование поселения (подпись) (инициалы, фамилия)
Омской области, муниципального
района Омской области)
М.П.
Главный бухгалтер ______________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________;
5) ___________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявки: ______________
Дата приема заявки: "__" ______________ 20___ г."