Руководителю
______________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
______________________________________________
учреждения Омской области, в отношении
______________________________________________
которого функции и полномочия учредителя
______________________________________________
осуществляет Министерство труда
______________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
статус (усыновитель, опекун, попечитель, приемный, родитель) _____________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания и номер телефона)
дата регистрации ____________, предыдущее место жительства: _______________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | |||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||
Вид | Номер (серия) | ||||||
Кем выдан | Дата выдачи | ||||||
прошу назначить мне единовременное пособие при передаче ребенка на
воспитание в семью (далее - пособие) на ___________________________________
___________________________________, родившегося _________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения)
принятого на воспитание в семью на основании ______________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается соответствующее основание (решение суда об усыновлении,
решение органа опеки и попечительства об установлении опеки
(попечительства), договор о передаче ребенка на воспитание
в приемную семью) с указанием наименования органа, вынесшего решение
(заключившего договор), даты и номера решения (договора))
Сведения о другом усыновителе, опекуне (попечителе), приемном родителе: