"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия студенческим семьям,
имеющим детей"
Руководителю
_________________________________
(наименование уполномоченного
_________________________________
государственного учреждения
_________________________________
Омской области,
_________________________________
находящегося в ведении
_________________________________
Министерства труда и социального
_________________________________
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям,
имеющим детей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)
дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: _____________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование основного документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии со статьей 49 Кодекса Омской области о социальной
защите отдельных категорий граждан назначить мне ежемесячное пособие