Действующий

О внесении изменений в отдельные приказы Министерства труда и социального развития Омской области и признании утратившими силу отдельных приказов Министерства труда и социального развития Омской области (с изменениями на 29 июля 2024 года)




Приложение N 4
к приказу
Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 12 марта 2014 г. N 40-п



"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия на ребенка"


                                                               Руководителю

                                         __________________________________

                                              (наименование уполномоченного

                                         __________________________________

                                                государственного учреждения

                                         __________________________________

                                               Омской области, находящегося

                                         __________________________________

                                               в ведении Министерства труда

                                         __________________________________

                                                     и социального развития

                                         __________________________________

                                                            Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежемесячного пособия на ребенка


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

         (указывается адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации _________________, предыдущее место жительства: __________

__________________________________________________________________________,

         (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

Вид

Номер (серия)

Кем выдан

Дата выдачи


прошу  назначить мне ежемесячное пособие  на  ребенка  (далее - пособие)  в

размере, предусмотренном подпунктом __ пункта 4  статьи 55  Кодекса  Омской

области  о  социальной защите отдельных  категорий  граждан,  на  совместно