"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение единовременного пособия
при рождении двоих и более детей"
Руководителю
__________________________________
(наименование уполномоченного
__________________________________
государственного учреждения
__________________________________
Омской области, находящегося
__________________________________
в ведении Министерства труда
__________________________________
и социального развития
__________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия при рождении
двоих и более детей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)
дата регистрации _________________, предыдущее место жительства: __________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | ||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||
Вид | Номер (серия) | |||||
Кем выдан | Дата выдачи | |||||
прошу назначить мне единовременное пособие при рождении двоих и более детей
(далее - пособие) на ______________________________________________________