"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия семьям,
имеющим пятерых и более детей"
Руководителю
__________________________________
(наименование уполномоченного
__________________________________
государственного учреждения
__________________________________
Омской области, находящегося
__________________________________
в ведении Министерства труда
__________________________________
и социального развития
__________________________________
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия семьям,
имеющим пятерых и более детей
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства или места пребывания)
дата регистрации _________________, предыдущее место жительства: __________
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства или места пребывания)
Дата рождения | Место рождения | Гражданство | |||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||
Вид | Номер (серия) | ||||||
Кем выдан | Дата выдачи | ||||||
прошу назначить мне ежемесячное пособие семьям, имеющим пятерых и более
детей (далее - пособие), на совместно проживающего со мной ребенка (детей):