Наименование объекта капитального ремонта | Договор подряда на проведение работ по капитальному ремонту объекта (далее в настоящей таблице - договор) | Произведено затрат по договору, руб. | |||
номер, дата | цена, руб. | N, дата платежного документа, подтверждающего оплату по договору | Сумма, всего | в том числе за счет субсидий | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем отчете
Руководитель организации,
индивидуальный предприниматель или
уполномоченное лицо <****> ________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Регистрационный номер заявления __________________________.
Дата приема заявления: "___" _____________________ 20___ г.
Подпись специалиста ______________________________________.
________________
* Данная информация представляется если заявитель заинтересован в предоставлении субсидии на финансовое обеспечение части затрат на выполнение проектно-изыскательских работ, на разработку проектно-сметной документации.
** Данная информация предоставляется если заявитель заинтересован в предоставлении субсидии на финансовое обеспечение части затрат на строительство объектов.
*** Данная информация предоставляется если заявитель заинтересован в предоставлении субсидии на финансовое обеспечение части затрат на капитальный ремонт объектов.
**** В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.
_______________