Руководителю
__________________________________
(наименование уполномоченного
__________________________________
государственного учреждения Омской
__________________________________
области, находящегося в ведении
__________________________________
Министерства труда и социального
__________________________________
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временного приюта в государственной
системе социальных служб Омской области
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу _______________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность (при его наличии) | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области
от 9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления
отдельных форм социального обслуживания в государственной системе
социальных служб Омской области" предоставить временный приют в связи
с _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются причины утраты жилья (в случае его утраты), невозможности
проживания по адресу места жительства или места пребывания (в случае
наличия жилого помещения))
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является