НАПРАВЛЕНИЕ на получение слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания N _______ от "__" ____________ 20__ года
Выдано _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
который направляется в ___________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется
гражданин (далее - Организация)
расположенную по адресу: _________________________________________________,
(местонахождение, телефон Организации)
для получения ____________________________________________________________,
(указывается вид слухового аппарата)
в количестве ________________________________ по государственному контракту
от "__" ___________ 20__ года N ________________.
Направление выдано на основании _______________________________________
(наименование документа, на основании
которого выдано направление)
от "__" ______________ 20__ года N __________.
Направление действительно до "__" ____________ 20__ года
Руководитель
___________________________________________
(наименование уполномоченного
___________________________________________
государственного учреждения Омской области,