ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА НАПРАВЛЕНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ СЛУХОВЫХ АППАРАТОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ С УШНЫМИ ВКЛАДЫШАМИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ И СПЕЦИАЛЬНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ ПИТАНИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН" (с изменениями на: 07.06.2016)

     




Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача направлений на получение
слуховых аппаратов, в том числе
с ушными вкладышами индивидуального
изготовления и специальными элементами
питания отдельным категориям граждан"

(в редакции Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 12.03.2014 N 40-п, от 16.12.2015 N 172-п)

     Руководителю

     ___________________________________________

     (наименование уполномоченного

     ___________________________________________

     государственного учреждения Омской области,

     ___________________________________________

     находящегося в ведении Министерства труда

     ___________________________________________

     и социального развития Омской области)

ЗАЯВЛЕНИЕ о замене ранее предоставленного слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

прошу  в  соответствии с постановлением Правительства Омской области  от 13

     апреля  2005  года N 40-п "О дополнительной   мере   социальной   поддержки

     отдельных  категорий  граждан"  (далее  -  постановление) заменить слуховой

аппарат ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование слухового аппарата, в том числе с ушными

вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами

питания (далее - слуховой аппарат))

по категории _____________________________________________________________.

(указать категорию лица, имеющего право на обеспечение

слуховыми аппаратами, в том числе с ушными вкладышами

индивидуального изготовления)

Я проинформирован о том, что выдаваемый в соответствии с постановлением

слуховой  аппарат предоставляется в безвозмездное пользование и не подлежит

отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению.

К заявлению прилагаются:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;