ЗАКЛЮЧЕНИЕ по установлению необходимости досрочной замены слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания N _________ от "__" _______ 20__ г.
Выдано _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
представившему на медико-техническую экспертизу ___________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается наименование слухового аппарата)
Документ, на основании которого гражданин был обеспечен слуховым
аппаратом: _______________________________________________________________.
(наименование, дата выдачи, номер документа)
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, выдавшей документ)
Заключение медико-технической экспертизы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель
____________________________________________
(наименование уполномоченного
____________________________________________
государственного учреждения Омской области,
____________________________________________
находящегося в ведении Министерства
____________________________________________ _________ ____________________