(в редакции Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 16.12.2015 N 172-п)
Руководителю
___________________________________________
(наименование уполномоченного
___________________________________________
государственного учреждения Омской области,
___________________________________________
находящегося в ведении Министерства труда
___________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения о документе, подтверждающем принадлежность к категории граждан, имеющих право на обеспечение слуховым аппаратом (кем выдан и когда) | |||
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от 13
апреля 2005 года N 40-п "О дополнительной мере социальной поддержки
отдельных категорий граждан" (далее - постановление) предоставить слуховой
аппарат, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и
специальными элементами питания (далее - слуховой аппарат), по категории
__________________________________________________________________________.
(указать категорию лица, имеющего право на обеспечение слуховыми
аппаратами, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления)
Я проинформирован о том, что выдаваемый в соответствии с
постановлением слуховой аппарат предоставляется в безвозмездное пользование
и не подлежит отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или
дарению.
К заявлению прилагаются:
1) ___________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________.
Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:
N счета _________________________________________________________________ в
филиале N ____________ отделения банка ___________________________________.