Министерство труда и социального развития Министерство труда и социального развития
Омской области Омской области
┌══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰ КОРЕШОК ┌══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
НАПРАВЛЕНИЕ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ НАПРАВЛЕНИЯ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══… └══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
серия номер серия номер
на приобретение проездных документов на приобретение проездных документов
Вид транспорта: Назначение - проезд к месту Вид транспорта: Назначение - проезд к месту
получения технических средств получения технических средств
реабилитации реабилитации
┌══‰ ┌══‰
│ │ автомобильный │ │ автомобильный
└══… └══…
┌══‰ ┌══‰
│ │ воздушный │ │ воздушный
└══… └══…
┌══‰ ┌══‰
│ │ водный │ │ водный
└══… └══…
Ф.И.О. ___________________________________________ Ф.И.О. ___________________________________________
___________________________ СНИЛС ________________ ________________________________ СНИЛС ___________
Категория _____________ Документ, удостоверяющий Категория _______________ Документ, удостоверяющий
личность ______________ Серия ______ Номер _______ личность _____________ Серия ______ Номер ________
Выдан ____________________________________________ Выдан ____________________________________________
Пункт отправления ________________________________ Пункт отправления ________________________________
Пункт назначения _________________________________ Пункт назначения _________________________________
Срок действия с _____ по ____ Дата выдачи ________ Срок действия с _____ по ____ Дата выдачи ________
_____________________________ ____________________ _____________________________ ____________________