СПЕЦИАЛЬНЫЙ ТАЛОН
Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество ______________________
Дата рождения ___________ число __________ месяц ________ год (для детей)
Полный маршрут следования _______________________________________________
Станция отправления ________________________________________________ ж.д.
Станция назначения _________________________________________________ ж.д.
Код категории ____ Код региона ____ Код УСЗН, выдавшего талон ___________
Срок действия талона с _________ по ________ Дата выдачи ________________
_________________________________ ________________________ М.П.
(должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного (гербовая
лица уполномоченного лица учреждения) печать
государственного учреждения Омской учреждения)
области, находящегося в ведении
Министерства труда и социального
развития Омской области
(далее - учреждение))
КОРЕШОК СПЕЦИАЛЬНОГО ТАЛОНА
Фамилия ________________ Имя ______________ Отчество ____________________
Дата рождения ________ число __________ месяц ___________ год (для детей)
Полный маршрут следования _______________________________________________
Станция отправления ________________________________________________ ж.д.
Станция назначения _________________________________________________ ж.д.
Код категории ____ Код региона ____ Код УСЗН, выдавшего талон ___________
Срок действия талона с _________ по ________ Дата выдачи ________________
_________________________________ _______________________ М.П.
(должность, Ф.И.О. ответственного (подпись ответственного (гербовая
лица учреждения) лица учреждения) печать
учреждения)