НАПРАВЛЕНИЕ
на получение либо изготовление технического средства
реабилитации, протеза (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедического изделия, получение услуг
по переводу русского жестового языка
(сурдопереводу, тифлосурдопереводу)
N ___ от "___" ________ 20___ г.
Выдано _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
который(ая) направляется в _____________________________________________,
(наименование организации, в которую
направляется гражданин)
расположенную по адресу: _______________________________________________,
(местонахождение организации)
контактный номер телефона: _____________________________________________,
для получения (изготовления) ____________________________________________
(наименование технического средства реабилитации,
___________________________________________________ в количестве ________
протеза, протезно-ортопедического изделия, услуги)
по государственному контракту (договору) от "__" ______________ 20__ года
N ________________.
Направление на получение либо изготовление технического средства
реабилитации, протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического
изделия, получение услуг по переводу русского жестового языка
(сурдопереводу, тифлосурдопереводу) (далее - направление) выдано
на основании ____________________________________________________________
(наименование документа, на основании которого выдано направление)
от "__" ____________ 20__ года N ________.