НАПРАВЛЕНИЕ
на получение услуг по ремонту технического средства
реабилитации, протеза (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедического изделия
N ____ от "___" ___________ 20__ г.
Выдано ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
который направляется в _________________________________________________,
(наименование организации, в которую направляется
гражданин (далее - Организация))
расположенную по адресу: _______________________________________________,
(местонахождение Организации)
для получения услуги по ремонту ________________________________________.
(указывается наименование технического
средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
по государственному контракту (договору) от "__" ______________ 20__ года
N __________________.
Направление выдано на основании:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Направление действительно до "___" ___________ 20__ г.
Руководитель
__________________________________________
(наименование уполномоченного