ЗАКЛЮЧЕНИЕ
медико-технической экспертизы
N ___ от "___" ____________ 20__ г.
Выдано ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) по адресу ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается место жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
представившему на медико-техническую экспертизу _________________________
________________________________________________________________________.
(вид технического средства, протеза, протезно-ортопедического изделия)
Документ, на основании которого гражданин был обеспечен техническим
средством реабилитации, протезом (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическим изделием: ______________________________________.
(наименование, дата выдачи, номер документа)
________________________________________________________________________.
(наименование организации, выдавшей документ)
Заключение медико-технической экспертизы: __________________________
________________________________________________________________________.
Руководитель
__________________________________________
(наименование уполномоченного
__________________________________________
государственного учреждения Омской области,
__________________________________________
находящегося в ведении Министерства труда
__________________________________________ _________ ___________________
и социального развития Омской области) (подпись) (инициалы, фамилия)