(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 03.08.2015 N 115-п, от 27.06.2016 N 99-п, от 10.10.2017 N 104-п, от 05.02.2019 N 23-п, от 18.11.2019 N 144-п)
Руководителю
____________________________________
(территориального органа
____________________________________
Министерства труда и социального
____________________________________
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки гражданину,
находящемуся в трудной жизненной ситуации,
за счет средств областного бюджета
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения о документе, подтверждающие отнесение гражданина к категории граждан, предусмотренной статьями 14, 15, 17 - 19 и 21 Федерального закона "О ветеранах" (реквизиты документа, кем выдан и когда) | |||
нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть
самостоятельно, связанной с: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(описывается трудная жизненная ситуация, являющаяся основанием для
обращения)
__________________________________________________________________________.
Учитывая вышеизложенное, прошу в соответствии с постановлением
Правительства Омской области от 11 февраля 2005 года N 17-п "О мере
социальной поддержки гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации,