Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение единовременного пособия при рождении двоих и более детей" (с изменениями на 29 июля 2024 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение единовременного пособия
при рождении двоих и более детей"


(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 29.07.2024 N 110-п)



                                  Руководителю

                                  _________________________________________

                                  (наименование уполномоченного учреждения

                                  _________________________________________

                                  Омской области, находящегося в ведении

                                  _________________________________________

                                  Министерства труда и социального развития

                                  _________________________________________

                                  Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении единовременного пособия при рождении

                            двоих и более детей


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

      (адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)

дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: _____________

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

Вид

Номер (серия)

Кем выдан

Дата выдачи


прошу назначить мне единовременное пособие при рождении двоих и более детей

(далее - пособие) на ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________, родившихся ______________ при многоплодной

(фамилии, имена, отчества детей)         (дата рождения детей)

беременности.