Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячного пособия семьям, имеющим пятерых и более детей" (с изменениями на 13 февраля 2024 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия семьям,
имеющим пятерых и более детей"


(в ред. Приказов Министерства труда и социального развития Омской области от 12.03.2014 N 40-п, от 28.07.2014 N 106-п, от 30.05.2016 N 84-п, от 14.11.2016 N 138-п)




                                                               Руководителю

                                         __________________________________

                                              (наименование уполномоченного

                                         __________________________________

                                                государственного учреждения

                                         __________________________________

                                               Омской области, находящегося

                                         __________________________________

                                               в ведении Министерства труда

                                         __________________________________

                                                     и социального развития

                                         __________________________________

                                                            Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении ежемесячного пособия семьям,

                       имеющим пятерых и более детей


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

         (указывается адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации _________________, предыдущее место жительства: __________

__________________________________________________________________________,

         (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

Вид

Номер (серия)

Кем выдан

Дата выдачи


прошу назначить мне ежемесячное пособие семьям,  имеющим  пятерых  и  более