Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Оплата ежегодного санаторно-курортного лечения в санаторно-курортных организациях, расположенных в Российской Федерации, оплата ежегодного проезда к месту лечения в указанных организациях и обратно, а также оплата проезда один раз в год к месту отдыха и обратно лицам, награжденным золотой медалью "За особые заслуги перед Омской областью", удостоенным почетного звания Омской области "Почетный гражданин Омской области", а также членам их семьи (с изменениями на 14 мая 2024 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оплата ежегодного санаторно-курортного
лечения в санаторно-курортных организациях, расположенных
в Российской Федерации, оплата ежегодного проезда к
месту лечения в указанных организациях и обратно,
а также оплата проезда один раз в год к месту
отдыха и обратно лицам, награжденным золотой
медалью "За особые заслуги перед Омской
областью", удостоенным почетного звания
Омской области "Почетный гражданин Омской
области", а также членам их семьи"


(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 15.12.2016 N 150-п)


                          Руководителю

                          _________________________________________________

                          (наименование уполномоченного государственного

                          _________________________________________________

                          учреждения Омской области, находящегося в ведении

                          _________________________________________________

                          Министерства труда и социального развития

                          _________________________________________________

                          Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


прошу  в  соответствии  с  Кодексом  Омской  области  о  социальной  защите

отдельных категорий граждан предоставить:

1)  как лицу, награжденному золотой медалью "За особые заслуги перед Омской

областью",  лицу,  удостоенному  почетным  званием Омской области "Почетный

гражданин Омской области" (нужное подчеркнуть):

┌═‰

│ │ выплату компенсации стоимости приобретенной путевки;

└═…

┌═‰

│ │ компенсацию    затрат   на   оплату   проезда   к   месту   лечения   в