Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение однократной компенсации из областного бюджета затрат, связанных с установкой телефона, отдельным категориям граждан, в соответствии с действующими на территории Омской области тарифами" (с изменениями на 11 января 2024 года)



Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение однократной
компенсации из областного бюджета
затрат, связанных с установкой
телефона, отдельным категориям
граждан, в соответствии с действующими
на территории Омской области тарифами"


(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 14.11.2016 N 138-п)




                             Руководителю

                             ______________________________________________

                             (наименование уполномоченного государственного

                             ______________________________________________

                             учреждения Омской области, в отношении

                             ______________________________________________

                             которого функции и полномочия учредителя

                             ______________________________________________

                             осуществляет Министерство труда

                             ______________________________________________

                             и социального развития Омской области)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении однократной компенсации из областного бюджета

            затрат, связанных с установкой телефона, отдельным

                            категориям граждан


    Я, ___________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (наименование категории)


прошу  в  соответствие  с  Кодексом  Омской  области  о  социальной  защите