АКТ
обследования социально-бытовых условий проживания заявителя,
нуждающегося в социальном обслуживании на дому
1. Фамилия _________________ имя _______________ отчество ______________.
2. Дата, месяц, год рождения ___________________________________________.
3. Адрес места жительства (пребывания), телефон _________________________
________________________________________________________________________.
4. Группа инвалидности _________ Срок переосвидетельствования __________.
5. Категория ___________________________________________________________.
6. Семейное положение __________________________________________________.
7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, в том числе
проживающего отдельно):
1) ________________________ _____________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
________________________ _______________________ ________________________
(дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)
________________________________________________________________________;
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
2) ________________________ _____________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
________________________ _______________________ ________________________
(дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)
________________________________________________________________________.
8. Обеспечение родственниками ухода: ____________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
________________________________________________________________________.
9. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход, _________
________________________________________________________________________.
10. Вид жилого помещения ________________________________________________
(квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)