Руководителю
__________________________________________
(наименование бюджетного учреждения
__________________________________________
Омской области -
__________________________________________
комплексного центра социального
__________________________________________
обслуживания населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении социального обслуживания на дому
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
прошу в соответствие с постановлением Правительства Омской области
от 9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления
отдельных форм социального обслуживания в государственной системе
социальных служб Омской области" прекратить социальное обслуживание
на дому в связи с _______________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указываются причины прекращения социального обслуживания на дому)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: _________________
Дата приема заявления: "___" ____________ 20__ г. ______________________
(подпись)
Подпись работника учреждения _____________________