Руководителю
__________________________________________
(наименование бюджетного учреждения
__________________________________________
Омской области -
__________________________________________
комплексного центра социального
__________________________________________
обслуживания населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приостановлении социального обслуживания на дому
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
прошу в соответствии с подпунктом 2 пункта 29.1 постановления
Правительства Омской области от 9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке
и условиях предоставления отдельных форм социального обслуживания
в государственной системе социальных служб Омской области" приостановить
социальное обслуживание на дому _________________________________________
(указать на какой срок)
в связи с:
1) временным отсутствием гражданина по месту жительства в связи
с оказанием ему в медицинских организациях медицинской помощи
в стационарных условиях;
2) нахождением гражданина в санаторно-курортной организации;
3) ________________________________________________________________.
(по другим основаниям, указать)
Регистрационный номер заявления: _________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. _______________________
Подпись заявителя ________________________________